Terapia biológica para la psoriasis pediátrica (Parte 1)
Introducción dePsoriasis pediátrica
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica recurrente de la piel mediada por linfocitos T. Se asocia a diversas complicaciones, afectando gravemente la calidad de vida de los pacientes, cuidadores y familias.
SoriasisLa psoriasis pediátrica se caracteriza por una desregulación inmunitaria que conduce a una proliferación anormal de queratinocitos epidérmicos y a la infiltración de células inflamatorias. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta como placas eritematosas con bordes bien definidos, cubiertas de escamas plateadas o micáceas. Si bien la psoriasis puede aparecer a cualquier edad, aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan síntomas durante la infancia. Debido a la limitada investigación epidemiológica en poblaciones pediátricas, la incidencia de la psoriasis pediátrica sigue siendo poco clara. En Europa, la prevalencia varía del 0,17% al 1,5%, con un aumento constante de la incidencia con la edad, alcanzando un máximo a los 18 años. La psoriasis pediátrica se presenta con placas eritematosas escamosas más pequeñas con menos infiltración y descamación en comparación con los adultos.
Se han logrado avances significativos en el esclarecimiento de la compleja patogenia de la psoriasis, lo que ha llevado al desarrollo de ensayos clínicos y a la aprobación de terapias dirigidas a pacientes pediátricos.
Este artículo, a través de un análisis narrativo de la literatura académica relevante, se centra principalmente en los conceptos más recientes sobre la patogénesis de la psoriasis pediátrica y la farmacoterapia actual. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Clinicaltrials.gov para identificar investigaciones relacionadas con la psoriasis pediátrica.
Fisiopatología de la psoriasis pediátrica
La psoriasis es una enfermedad cutánea multifactorial. La inmunopatogenia se basa en la compleja interacción entre la susceptibilidad genética, los factores ambientales, la inmunidad innata y los componentes de la inmunidad adaptativa. Se caracteriza por un crecimiento excesivo y una diferenciación anormal de los queratinocitos epidérmicos, junto con una inflamación sostenida. Aproximadamente un tercio de los pacientes con psoriasis tienen familiares de primer grado afectados por la enfermedad, lo que destaca la importancia de la genética. Los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. Los factores de riesgo de la psoriasis en adultos incluyen el tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad, el estrés, las infecciones (especialmente la faringitis estreptocócica) y los traumatismos mecánicos menores. El impacto de los factores del estilo de vida en la psoriasis pediátrica no se ha estudiado en profundidad, pero se han identificado como posibles desencadenantes la faringitis estreptocócica o la dermatitis estreptocócica perianal, el índice de masa corporal (IMC) elevado y la exposición al humo del tabaco en el hogar.
La psoriasis es impulsada principalmente por la producción de interleucina (IL)-17 por las células T auxiliares 17 (Th17), que se considera una citocina clave que influye en la formación de la placa psoriásica. Las citocinas efectoras de IL-17 (IL-17A, IL-17C e IL-17F) actúan sobre los queratinocitos, las células endoteliales y las células inmunitarias, promoviendo la hiperplasia epidérmica de la psoriasis en placas y las vías proinflamatorias. La interleucina 23 (IL-23) desempeña un papel crucial en la supervivencia y la expansión de las células Th17 patógenas. Los pacientes jóvenes presentan niveles significativamente más altos de IL-17 e IL-22 en comparación con los niños sanos y los pacientes adultos con psoriasis. Sin embargo, los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF) y de células T productoras de IL-22 son más altos en la piel lesionada en comparación con los adultos, mientras que los niveles de células T productoras de IL-17 son significativamente más bajos.
Tratamiento de la psoriasis en placas crónica grave en niños
La decisión de cuándo y cómo iniciar una terapia sistémica adecuada para la psoriasis pediátrica requiere una consideración cuidadosa y exhaustiva que involucra múltiples factores, principalmente la gravedad de la psoriasis. La evaluación de la gravedad es crucial para orientar las decisiones de tratamiento, empleando parámetros objetivos y subjetivos, incluidos el índice de gravedad y área de psoriasis (PASI), el área de superficie corporal (BSA) y las puntuaciones del índice de calidad de vida en dermatología infantil (CDLQI).
La psoriasis pediátrica se puede clasificar en leve y moderada/grave o leve, moderada y grave. Los pacientes con psoriasis grave, como candidatos para tratamiento sistémico y/ofototerapia, debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: PASI ≥ 10, BSA ≥ 10, CDLQI ≥ 10. La afectación de zonas difíciles de tratar, como la cara, las palmas de las manos, las plantas de los pies, los genitales y las uñas, o el fracaso del tratamiento local, se clasifica como grave independientemente de la gravedad de la enfermedad.
Medicamentos tradicionales
Los métodos tradicionales de tratamiento antipsoriásico, como el metotrexato, la ciclosporina y la acitretina, nunca han sido aprobados para el tratamiento de pacientes pediátricos con psoriasis grave. Sin embargo, estos fármacos se han utilizado con frecuencia en el pasado, aunque como terapias fuera de indicación. Los estudios del mundo real a menudo incluyen series de casos retrospectivos que investigan la eficacia y la seguridad del metotrexato, la ciclosporina y la acitretina. Como hay otros medicamentos aprobados disponibles para el tratamiento de la psoriasis pediátrica, las terapias tradicionales no deben considerarse agentes de primera línea. Sin embargo, los medicamentos tradicionales pueden usarse en combinación con fármacos biológicos, especialmente en casos refractarios o pacientes que experimentan una pérdida secundaria de eficacia. Los pacientes con psoriasis palmoplantar tienen más probabilidades de recibir una terapia sistémica combinada y terapia biológica en comparación con los niños con psoriasis en placas generalizada.
Terapias biológicas
Las terapias biológicas, que se caracterizan por su alta eficacia y sus escasas preocupaciones en materia de seguridad, han revolucionado el enfoque terapéutico de la psoriasis en placas moderada a grave en la infancia. Las ventajas de los fármacos biológicos incluyen una alta eficacia y una menor necesidad de controles de laboratorio. Además, el tratamiento a largo plazo no está asociado con toxicidad orgánica.
Actualmente, existen tres clases de fármacos biológicos para el tratamiento de la psoriasis pediátrica: inhibidores del TNF-α, anticuerpos monoclonales anti-IL12/23 y anti-IL17. Etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab e ixekizumab son cinco fármacos biológicos aprobados en Europa para el tratamiento de la psoriasis pediátrica, mientras que el adalimumab aún no ha sido aprobado por la FDA.
Todos los fármacos biológicos aprobados para la psoriasis pediátrica deben administrarse por vía subcutánea. La Tabla 1 proporciona las dosis recomendadas.
Antes de iniciar el tratamiento, es necesario realizar una evaluación adecuada, similar a la de los adultos. Antes de comenzar la terapia biológica, es imprescindible asegurarse de que el paciente se haya vacunado y vacunado oportunamente. También es fundamental determinar si ha tenido varicela o si ha recibido la vacuna.
Inhibidores del TNFα
Los inhibidores del TNFα se han utilizado durante más de dos décadas en la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pediátrica. El adalimumab, como anticuerpo monoclonal humano, está indicado para diversas enfermedades. El etanercept fue el primer fármaco biológico aprobado para el tratamiento de la psoriasis pediátrica. Posteriormente, la EMA aprobó el adalimumab para el tratamiento de la psoriasis pediátrica grave. Tras la expiración de la patente, la EMA aprobó varios biosimilares de etanercept y adalimumab. Debido a las pequeñas diferencias de coste, se utilizan principalmente en países europeos.
etanercept
El etanercept, una proteína recombinante, es una proteína soluble del receptor del TNF-α que bloquea la unión del TNF-α a su receptor. Paller et al. confirmaron la eficacia y seguridad del etanercept en comparación con placebo en un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 211 pacientes de 4 a 17 años con psoriasis. Durante 12 semanas de tratamiento, el 57% de los pacientes que recibieron etanercept (a una dosis de 0,8 mg/kg, hasta 50 mg) alcanzaron una PASI 75 (p < 0,001), mientras que solo el 11% de los pacientes tratados con placebo alcanzaron una PASI 75 (p < 0,001). Los pacientes tratados con etanercept alcanzaron tasas más altas de respuesta PASI 50 (75% frente a 23%), respuesta PASI 90 (27% frente a 7%) y estado de limpieza o casi limpieza según la Evaluación Global del Médico (PGA) (53 frente a 13%) en comparación con el grupo placebo (p < 0,001). Un estudio de extensión abierto a largo plazo de 5 años demostró la seguridad a largo plazo y la eficacia sostenida del tratamiento con etanercept sin efectos secundarios inesperados. Otros ensayos aleatorizados han demostrado impactos clínicamente significativos en enfermedades específicas y en la calidad de vida en general. Los datos del mundo real confirman la eficacia y seguridad de etanercept en pacientes pediátricos con psoriasis en placas de moderada a grave.
En Europa, etanercept está aprobado para el tratamiento de niños de 6 años o más que son refractarios o intolerantes a otras terapias sistémicas ofototerapia,Por ello, se considera una terapia de segunda línea. En Estados Unidos, está aprobado para el tratamiento de la psoriasis en placas crónica moderada a grave en niños de 4 años o más.
Adalimumab
El adalimumab, un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1 humana totalmente recombinante, ha mostrado resultados prometedores en un ensayo clínico aleatorizado de niños y adolescentes con psoriasis que recibieron terapia con adalimumab o metotrexato. Los pacientes tratados con la dosis estándar (0,8 mg/kg) de adalimumab alcanzaron una PASI 75 a una tasa del 57,9% después de 16 semanas de tratamiento, en comparación con solo el 32% de los pacientes que recibieron metotrexato. El criterio de valoración de eficacia secundario de la respuesta PASI 90 con el tratamiento con adalimumab (29% frente al 22%, p = 0,466) también fue superior al grupo de metotrexato oral, pero no alcanzó la significación estadística. En un estudio a largo plazo que evaluó a 108 niños durante 52 semanas, la eficacia de adalimumab se mantuvo constante o mejoró con el tiempo sin ninguna nueva señal de seguridad.