Terapia biológica para la psoriasis pediátrica (Parte 1)
Introducción dePsoriasis pediátrica
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel mediada por linfocitos T. Se asocia con diversas complicaciones, lo que afecta gravemente la calidad de vida de los pacientes, los cuidadores y las familias.
SoriasisSe caracteriza por una desregulación inmune que conduce a una proliferación anormal de queratinocitos epidérmicos y a una infiltración de células inflamatorias. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta como placas eritematosas de bordes bien definidos, cubiertas de escamas plateadas o micáceas. Si bien la psoriasis puede ocurrir a cualquier edad, aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan síntomas durante la infancia. Debido a la limitada investigación epidemiológica en poblaciones pediátricas, la incidencia de la psoriasis pediátrica sigue sin estar clara. En Europa, la prevalencia oscila entre el 0,17% y el 1,5%, con un aumento constante de la incidencia con la edad, alcanzando un máximo a los 18 años. La psoriasis pediátrica se presenta con placas eritematosas y escamosas más pequeñas con menos infiltración y descamación en comparación con los adultos.
Se han logrado avances significativos en el esclarecimiento de la compleja patogénesis de la psoriasis, lo que ha llevado al desarrollo de ensayos clínicos y a la aprobación de terapias dirigidas para pacientes pediátricos.
Este artículo, a través de un análisis narrativo de la literatura académica relevante, se centra principalmente en los conceptos más recientes de la patogénesis de la psoriasis pediátrica y la farmacoterapia actual. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Clinicaltrials.gov para identificar investigaciones relacionadas con la psoriasis pediátrica.
Fisiopatología de la psoriasis pediátrica
La psoriasis es una enfermedad de la piel multifactorial. La inmunopatogénesis se basa en la compleja interacción entre la susceptibilidad genética, los factores ambientales, la inmunidad innata y los componentes de la inmunidad adaptativa. Se caracteriza por un crecimiento excesivo y una diferenciación anormal de los queratinocitos epidérmicos, junto con una inflamación sostenida. Aproximadamente un tercio de los pacientes con psoriasis tienen familiares de primer grado afectados por la enfermedad, lo que destaca la importancia de la genética. Los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de enfermedades. Los factores de riesgo de la psoriasis en adultos incluyen tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, estrés, infecciones (especialmente faringitis estreptocócica) y traumatismos mecánicos menores. El impacto de los factores del estilo de vida en la psoriasis pediátrica no se ha estudiado ampliamente, pero se han identificado como posibles desencadenantes la faringitis estreptocócica o la dermatitis estreptocócica perianal, el índice de masa corporal (IMC) elevado y la exposición al humo del tabaco en el hogar.
La psoriasis es impulsada principalmente por las células T colaboradoras 17 (Th17) que producen interleucina (IL)-17, que se considera una citoquina clave que influye en la formación de placa psoriásica. Las citocinas efectoras de IL-17 (IL-17A, IL-17C e IL-17F) actúan sobre los queratinocitos, las células endoteliales y las células inmunitarias, promoviendo la hiperplasia epidérmica de la psoriasis en placas y las vías proinflamatorias. La interleucina 23 (IL-23) juega un papel crucial en la supervivencia y expansión de las células Th17 patógenas. Los pacientes jóvenes presentan niveles significativamente más altos de IL-17 e IL-22 en comparación con los niños sanos y los pacientes adultos con psoriasis. Sin embargo, los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF) y de células T que producen IL-22 son más altos en la piel lesionada en comparación con los adultos, mientras que los niveles de células T que producen IL-17 son significativamente más bajos.
Tratamiento de la psoriasis en placas crónica grave en niños
La decisión de cuándo y cómo iniciar una terapia sistémica adecuada para la psoriasis pediátrica requiere una consideración cuidadosa y exhaustiva que involucre múltiples factores, principalmente la gravedad de la psoriasis. La evaluación de la gravedad es crucial para guiar las decisiones de tratamiento, empleando parámetros tanto objetivos como subjetivos, incluidos el índice de gravedad y área de psoriasis (PASI), el área de superficie corporal (BSA) y las puntuaciones del índice de calidad de vida en dermatología infantil (CDLQI).
La psoriasis pediátrica se puede clasificar en leve y moderada/grave o leve, moderada y grave. Pacientes con psoriasis severa, como candidatos a tratamiento sistémico y/ofototerapia, debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: PASI ≥ 10, BSA ≥ 10, CDLQI ≥ 10. Afectación de áreas difíciles de tratar como la cara, las palmas, las plantas de los pies, los genitales y las uñas, o fracaso del tratamiento local. , clasifica como grave independientemente de la gravedad de la enfermedad.
Medicamentos Tradicionales
Los métodos de tratamiento antipsoriásico tradicionales, como el metotrexato, la ciclosporina y la acitretina, nunca han sido aprobados para el tratamiento de pacientes pediátricos graves con psoriasis. Sin embargo, estos medicamentos se han utilizado con frecuencia en el pasado, aunque como terapias no autorizadas. Los estudios del mundo real suelen incluir series de casos retrospectivos que investigan la eficacia y seguridad del metotrexato, la ciclosporina y la acitretina. Como existen otros medicamentos aprobados disponibles para el tratamiento de la psoriasis pediátrica, las terapias tradicionales no deben considerarse agentes de primera línea. Sin embargo, los medicamentos tradicionales pueden usarse en combinación con biológicos, especialmente en casos refractarios o pacientes que experimentan una pérdida secundaria de eficacia. Los pacientes con psoriasis palmoplantar tienen más probabilidades de recibir terapia sistémica combinada y terapia biológica en comparación con los niños con psoriasis en placas generalizada.
Terapias Biológicas
Las terapias biológicas, caracterizadas por una alta eficacia y bajos problemas de seguridad, han revolucionado el enfoque de tratamiento para la psoriasis en placas de moderada a grave en la infancia. Las ventajas de los productos biológicos incluyen una alta eficacia y menos requisitos de seguimiento de laboratorio. Además, el tratamiento a largo plazo no se asocia con toxicidad en los órganos.
Actualmente, existen tres clases de fármacos biológicos para el tratamiento de la psoriasis pediátrica: inhibidores del TNF-α, anticuerpos monoclonales anti-IL12/23 y anti-IL17. Etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab e ixekizumab son cinco productos biológicos aprobados en Europa para el tratamiento de la psoriasis pediátrica, mientras que adalimumab aún no ha sido aprobado por la FDA.
Todos los productos biológicos aprobados para la psoriasis pediátrica deben administrarse por vía subcutánea. La Tabla 1 proporciona las dosis recomendadas.
Antes de iniciar el tratamiento, es necesario un cribado adecuado similar al de los adultos. Antes de comenzar la terapia biológica, es imperativo garantizar la vacunación oportuna y la administración de las vacunas necesarias. También es fundamental establecer si el paciente ha tenido varicela o ha recibido vacunas.
Inhibidores del TNFα
Los inhibidores del TNFα se han utilizado durante más de dos décadas en la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pediátrica. Adalimumab, como anticuerpo monoclonal humano, está indicado para diversas enfermedades. Etanercept fue el primer biológico aprobado para el tratamiento de la psoriasis pediátrica. Posteriormente, la EMA aprobó el adalimumab para el tratamiento de la psoriasis pediátrica grave. Tras la expiración de la patente, la EMA aprobó múltiples biosimilares de etanercept y adalimumab. Debido a pequeñas diferencias de costes, se utilizan principalmente en países europeos.
etanercept
Etanercept, una proteína recombinante, es una proteína receptora de TNF-α soluble que bloquea la unión de TNF-α a su receptor. Paller et al. confirmó la eficacia y seguridad de etanercept en comparación con placebo en un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 211 pacientes de entre 4 y 17 años con psoriasis. Durante 12 semanas de tratamiento, el 57% de los pacientes que recibieron etanercept (a una dosis de 0,8 mg/kg, hasta 50 mg) alcanzaron PASI 75 (p < 0,001), mientras que sólo el 11% de los pacientes tratados con placebo alcanzaron PASI 75 (p < 0,001). Los pacientes tratados con etanercept lograron tasas más altas de respuesta PASI 50 (75 % frente a 23 %), respuesta PASI 90 (27 % frente a 7 %) y estado claro o casi claro según la Evaluación Global del Médico (PGA) (53 vs. 13%) en comparación con el grupo placebo (p < 0,001). Un estudio de extensión abierto a largo plazo de 5 años demostró la seguridad a largo plazo y la eficacia sostenida del tratamiento con etanercept sin efectos secundarios inesperados. Otros ensayos aleatorios han demostrado impactos clínicamente significativos en enfermedades específicas y en la calidad de vida general. Los datos del mundo real confirman la eficacia y seguridad de etanercept en pacientes pediátricos con psoriasis en placas de moderada a grave.
En Europa, etanercept está aprobado para el tratamiento de niños de 6 años o más que son refractarios o intolerantes a otras terapias sistémicas ofototerapia,de ahí que se considere una terapia de segunda línea. En los Estados Unidos, está aprobado para el tratamiento de la psoriasis en placas crónica de moderada a grave en niños de 4 años o más.
Adalimumab
Adalimumab, un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1 humana totalmente recombinante, ha mostrado resultados prometedores en un ensayo clínico aleatorizado en niños y adolescentes con psoriasis que reciben tratamiento con adalimumab o metotrexato. Los pacientes tratados con la dosis estándar (0,8 mg/kg) de adalimumab lograron PASI 75 a una tasa del 57,9 % después de 16 semanas de tratamiento, en comparación con solo el 32 % de los pacientes que recibieron metotrexato. El criterio de valoración secundario de eficacia de la respuesta PASI 90 con el tratamiento con adalimumab (29 % frente a 22 %, p = 0,466) también fue superior al grupo de metotrexato oral, pero no alcanzó significación estadística. En un estudio a largo plazo que evaluó a 108 niños durante 52 semanas, la eficacia de adalimumab se mantuvo constante o mejoró con el tiempo sin nuevas señales de seguridad.